UY Press - Agencia uruguaya de noticias

10.06.2020

Pocas estrategias han sido más discutidas en la medicina que el uso de las máscaras faciales, fundamentalmente en lo que se refiere a su utilización en la comunidad para la prevención de la trasmisión de infecciones respiratorias.

La utilización de máscaras de alta eficiencia en áreashospitalarias (N95) dispone de evidencia suficiente como para recomendar su uso. Con menor nivel de evidencia tambiénes posible recomendar el uso de máscaras quirúrgicas en las áreashospitalarias cuandose realizan tareas de menor complejidad.

 Los problemas se plantean con la utilización de máscaras en ámbitos no sanitarios y más aun cuando estas son de uso médico   o de algodón en capasy lavables. TrishaGreenhalgh, profesora de Atención Primaria en la Universidad de Oxford, en un artículo que ha sido ampliamente recomendado y citado (FaceMasksforthepublicduringthe COVID19 crisis BMJ;9 April 2020) aboga por su utilización, si bien reconoce que las evidencias para dicha recomendación son insuficientes. Acude al igual que otros autores al PRINCIPIO PRECAUTORIO. Este fue introducido en 1992 en la Declaración de Rio sobre el Medio Ambiente y Desarrollo, y se invoca cuando los reguladores deben tomar decisiones ANTES de disponer de evidencias científicas certeras sobre algún tema que implique riesgos ciertos o potenciales.Es una herramienta para manejar las incertidumbres y controversias en decisiones de gran importancia. Este principio establece que la idea de exigir siempre pruebas científicas plenas para poder tomar una determinación puede ser engañosa y que los conocimientos, los valores y los riesgos son contingentes y evolutivos. Así, el principio precautorio no es una regla fija y aplicable universalmente sino una herramienta para enfrentar mejor la incertidumbre y las controversias en decisiones de alto impacto. Diríamos entonces, en concordancia con lo que dice UNESCO,que el principio precautorio se utilizaría ante decisioneshumanas que puedencausar un daño moralmente inaceptable ycientíficamente plausible pero incierto. Así, el principio de precauciónhabilita la recomendación de acciones que eviten o disminuyan dicho daño.No obstante, la correcta aplicación de dicho principio también implica que las acciones que recomendemos no tengan por su parte riesgos similares a los que intentemos prevenir.

Lo anterior explica que las recomendaciones para el uso de máscaras en la comunidad se haya transformado en un punto de controversia. Así, a posteriori del artículo citado, varias cartas a los lectores han reavivado la polémica con algunas críticas al uso de las máscaras en estas situaciones. Lazzarino y col (BMJ 21 may) nos recuerda algo que aparece siempre en estas controversias: utilizar una máscara genera una falsa sensación de seguridad y reduce el distanciamiento físico y otras medidas cuya utilidad síestá demostrada. Tambiéndestaca la frecuencia con que las personas se tocan la superficieexterna de las máscaras, lo que les hace perder su posible utilidad.  Además se señala que como las mascarillas disminuyenel volumen de la voz, las personas tienden a acercarse para compensarlo. Cuando el cierre superior de la máscara no se ajusta a la forma de la nariz ni a la de los pómulos, sefacilita que el aire exhalado se dirija hacia los ojos, lo que genera el impulso a tocarse los mismos. Si las manos están contaminadas acabamos contaminándonos a nosotros mismos. Las máscarascrean junto al rostro un espacio de respiración cerrado donde sereinhala elaire espirado. Y por tanto si la persona está infectada pero aún es pre- sintomática puede aumentar su carga viral e introducirla más profundamente en el tracto respiratorio. También se mantiene más la humedad por la utilización de máscaras y en esa humedad generada por el vapor de agua el virus sobrevive, permanece activo y puede determinar un aumento de la carga viral.

G Martin  y col en ese mismo número del BMJ  agregan más elementos para ser tenidos en cuenta, insistiendo en  el uso inapropiado que se le da a las máscarasal  hablar reiteradamente cuando se las está usando, manipulándolas reiteradamente, etc.Además,se insiste en las consecuencias sociales en el uso ya que" justifican" la realización de tareas en condiciones inapropiadas. Consideran que elextendido uso   de las máscaras siguiendo recomendaciones gubernamentales ha excedido la evidencia disponible. Esto último ha sido reconocido por la propiaOMS que le encargó al SURGE (COVID19 SystematicUrgentReviewGroupEffort; Lancet,June1; 2020) una revisión sistemática y unmeta-análisis del distanciamiento físico, el uso de máscaras faciales y de protección ocular para prevenir la trasmisión delvirus. En dicho estudio los revisores concluyen que hay UNA BAJA CERTIDUMBRE QUE EL USO DE MÁSCARAS FACIALES RESULTE EN UNA GRAN REDUCCION DEL RIESGO DE INFECCION. Incluyen además en esta conclusión  la utilización en ámbitos sanitarios donde la utilización tiene  estudios mejor diseñados que en la comunidad. Para el distanciamiento físico el nivel de evidencia es moderado  para 1 metro y mejora cuando la distancia es de 2 metros.

Aun mayor interés nos despertó la breve carta publicada por Sheung-TakCheng   en la publicación que referimos. Allí insiste en el concepto de FATIGA EN EL USO DE LAS MÁSCARAS, experiencia que todos los que nos desempeñamos en áreas hospitalarias pudimos percibir.Es muy dificultoso que las personas acepten utilizar las máscaras por largos periodos.Esto tiene además una variación estacional ya que en veranosu uso es más resistido, así como en días calurosos y en climas tropicales. El autor plantea la muy interesante pregunta de cómo hacer un buen uso de las máscaras sin llegar a la fatiga.

De acuerdo a los distintos autores y extensas revisiones que hemos considerado nos parece que se podrían establecerTENTATIVAMENTE y hasta que haya mejores estudios las siguientes recomendaciones:

1)Cuando se recomienda el uso de máscaras es imprescindible enseñar a utilizarlas: cómo sacarlas, cómo colocarlas, evitar tocarlas, no hablar o hacerlo brevemente mientras las portamos. Es necesario brindar material visual de apoyo a su utilización.

2) Las modelos de máscaras deben ajustar lo más posible a la cara, evitando la salida de aire por su contorno.Buscar máscaras lo mas compatibles posibles con los lentes que usemos, si nos resultan imprescindibles los mismos. Lo mejor, si el tamaño de los lentes lo permite es que el borde inferior de los cristales sobrepase por delante al borde superior de las máscaras (bien ajustado a la cara) para disminuir el empañamiento.

3) Cuando la máscara se humedece es necesario cambiarla

4) Utilizar máscaras en lugares cerrados, con mucha gente y muy especialmente si el espacio es pequeño(lo ideales evitarlos, pero a veces no hay más remedio).Ejemplo: supermercados, bancos, oficinas de pagos,etc.

5) Utilizarla en medios de transporte colectivos, sobretodo en el interdepartamental por lo largo de la exposición al contacto estrecho. No son necesarios en el propio vehículo si uno va solo o con las personas que uno convive.

6) Dada la baja transmisibilidad en lugares abiertos, como ya hemos comentado en la nota VIII no parece necesario su uso en espacios amplios, abiertos, con buena circulación de aire.

7) Evitar su uso por periodos prolongados dada la fatiga que ya analizamos. En estas situaciones se debe disponer de varias máscaras para recambio debido a la humidificación de las mismas. Si bien en trayectos aéreos cortos el uso de la máscara puede ser una opción adecuada, parece difícil mantener el buen uso de una macara en vuelos de muchas horas.

8) Se debe necesariamente mantener el distanciamiento físico en reuniones o espacios cerrados aun cuando se disponga de máscara y por más que su utilización sea apropiada.

Con fecha 5 de Junio la OMS  publico una nueva guía sobre el uso de mascaras , reconociendo las escasas evidencias que existen sobre el uso de mascaras en la comunidad (pag.6) : "Actualemente, no hay evidencia directa(de estudios sobre COVID 19 en personas saludables en la comunidad) sobre la utilidad del uso universal de las mascaras en personas saludables en la comunidad para prevenir infecciones con virus respiratorios incluyendo COVID 19". Y mas adelante agrega:" El uso generalizado  de mascaras por personas saludables no es sostenido  por evidencia científica de alta calidad y hay que considerar potenciales beneficios y daños" .Hemos visto que en paginas de actualizaciones en noticias medicas a veces estos documentos se resumen en forma imprecisa realizando conclusiones asertivas donde poco se reconocen los reales contenidos. Por eso es imprescindible recurrir a las fuentes.

Como corolario destacamos que este sigue siendo un tema abierto a mejores probanzas y que por tanto actitudes dogmáticas no son aceptables. Hemos presenciado actitudes sumamente inadecuadas exigiendo eluso de máscaras cuando no hay evidencia irrefutable sobre las ventajas de su utilización. Puede recomendarse con mayor o menor énfasis, especialmente en las situaciones ya reseñadas.