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15.09.2020

Solo hay tres cosas que no se pueden ocultar: el Sol, la Luna, y la Verdad

Buda

En esta tercer y última columna sobre los daños intencionales cometidos a los pacientes presentamos a los lectores nuestras conclusiones y nuestras propuestas. Pensamos que hemos traído a su consideración elementos concluyentes para aceptar los daños intencionales en entornos sanitarios como un problema sistémico. Pretender concentrar la responsabilidad en la acción solitaria de un ofensor no evitará su reiteración porque omite analizar la cuota parte que le corresponde al sistema sanitario en su conjunto. Es imprescindible plantearnos honestamente qué fue lo que ocurrió, por qué ocurrió, cómo ocurrió, desde cuándo nos viene ocurriendo y cuáles son los recursos necesarios para implementar estrategias que minimicen su repetición.

Como hemos mostrado, la mayoría de los casos de agresiones a pacientes se han identificado en los sistemas asistenciales de países altos ingresos según criterios del Banco Mundial que tienen abundantes recursos tecnológicos y accesibilidad relativamente fácil a diferentes medicamentos. Otra característica en estos países es que la lucha por sectores del mercado recurre a cualquier estrategia de marketing, lo que lleva a que el cuidado de la reputación de una institución parezca más importante que la seguridad de los servicios sanitarios que vende. No obstante lo dicho, es en esos sistemas donde se llevan registros clínicos de buena calidad que habilitan la realización de estadísticas confiables, y donde se lleva una adecuada constancia del horario, actividad y sectores donde se desempeña cada profesional, todos elementos que facilitan la identificación del agresor por parte de los investigadores. Otra razón que explica que sean estos países los que tengan el mayor número de condenados por estos delitos es el desarrollo de sistemas judiciales que no dudan en conformar equipos interdisciplinarios de jueces, fiscales, investigadores policiales, forenses, toxicólogos, médicos y sobre todo enfermeros para intentar resolver estos delitos complejos. Un aspecto esencial en este proceso es partir de la base que estas figuras delictivas existen, que desde que se aceptó su realidad ha aumentado la detección. Al mismo tiempo es relevante comprender que aunque es inevitable sentir repugnancia frente a este delito, es imprescindible que el proceso de investigación brinde en todo momento seguridad jurídica tanto a la presunta víctima como a quien es señalado como ofensor.

Nuestro país creó en el año 2007 una Comisión Nacional de Seguridad del Paciente, actualmente llamada Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, dependencia del Ministerio de Salud Pública. El disparador de esta iniciativa fue dar una respuesta institucional desde la autoridad sanitaria a los daños involuntarios que sufren los pacientes durante el transcurso del proceso de su asistencia médica. El caso que puso en evidencia esta realidad fue una situación vivida en un hospital en la que un paciente falleció como consecuencia de un error y quien cometió dicho error se vio envuelto en la sospecha de haber cometido una negligencia grave en el desempeño de sus funciones. Tal fue la falta de información sobre el error asistencial que la respuesta inicial fue procesar con prisión a quien había cometido el error y cometer el absurdo de reforzar la vigilancia perimetral del hospital donde había ocurrido el hecho. Meses después resultó evidente que la acción había sido consecuencia de un fallo transitorio de la atención del funcionario, hecho favorecido por la falta de iluminación, la sobrecarga laboral, y la ausencia de una legislación que impidiera el uso de dispositivos médicos peligrosos. Las medidas adoptadas como respuesta a la tragedia se vieron notoriamente influidas por la cultura imperante en el momento. La así llamada "cultura de la culpa", según la cual los esfuerzos se concentran en proteger al estatus quo y condenar al señalado como infractor, una vez más se puso en juego ignorando así la importancia de aquellos factores predisponentes y determinantes presentes en el evento fatal. Desde su instalación, la Comisión trabajó en la instrumentación de medidas que protegieran la salud de los pacientes así como la seguridad jurídica de quienes llevaban a cabo diariamente tareas asistenciales. Se crearon las CO.SE.PAs (comisiones institucionales para la seguridad de los pacientes) mediante las cuales cada prestador debía supervisar las actividades de análisis, reparación y prevención de los eventos adversos, esto es, los daños físicos y psicológicos que sufren los pacientes como consecuencia del proceso de atención y que en nada se relacionan con su enfermedad.

¿Qué relación mantienen las actividades de las Cosepas con la prevención de daños intencionales en los entornos asistenciales? En primer lugar es imperativo aceptar que prevenir los daños intencionales a los pacientes forma parte de la obligación del sistema de salud de velar en todo momento por la seguridad de sus usuarios. De alguna manera se pueden considerar como la expresión máxima de una conducta disruptiva activa.  En segundo lugar, es imprescindible que nos comprometamos como reguladores a que las organizaciones asistenciales se rijan por los principios de la cultura justa, en la cual se contempla la comisión u omisión de actos inseguros e involuntarios, y explicitar que no se van a tolerar aquellas conductas que atenten contra la seguridad de los pacientes, ya sean consecuencias de conductas negligentes o por acciones dañinas deliberadas.

La literatura consultada para estas columnas concluye que para los actores judiciales y policiales la principal dificultad al investigar denuncias sobre un profesional sanitario es comprender cómo funciona una institución asistencial. Mientras que para los médicos y Enfermería lo más grave es la ausencia de una definición clara de cuál será la política que determina la cultura de seguridad de la organización. Cuando no se tiene claro cuáles son las reglas del juego, con qué criterios se juzgará el desempeño profesional y si lo habitual será hacer oídos sordos a los llamados de atención sobre los factores más débiles de una institución, se está dejando expedito el camino para quien quiera aprovechar en su favor estas debilidades y agredir a los pacientes. La falta de una cultura de seguridad en una organización es el principal factor favorecedor de un ofensor. Esta debilidad, que es responsabilidad de las autoridades políticas públicas y privadas de la salud, comienza cuando las mencionadas autoridades ni siquiera se les ocurre que un profesional sanitario puede desear causar daños a sus pacientes. Un segundo aspecto a considerar es la ausencia de protocolos para el manejo seguro de la medicación peligrosa. Es el gobierno nacional quien debe modificar la legislación para impedir que ingresen al país medicaciones conocidas como peligrosas sin las medidas precautorias que aconseja la OMS. En tercer lugar, es riesgoso que un potencial ofensor tenga claro que el sistema sanitario nacional no lleve estadísticas sobre la calidad de su proceso de atención ni considere necesario determinar fehacientemente la causa de muerte de cada uno de sus pacientes. La tendencia creciente a la incineración de los cuerpos pone más en relieve la seguridad que debe brindar la expedición del certificado de defunción.

¿Cuáles son los puntos fuertes que tienen las instituciones para proteger a sus pacientes?

A nuestro criterio las mejores defensas que tienen los pacientes son la calidad técnica y el compromiso de los recursos humanos que se desempeñan en las instituciones con los pacientes. Tanto a nivel de la asistencia directa como de las gerencias existen técnicos con la formación necesaria para tejer una malla de protección en sus instalaciones. La Enfermería, por su formación y desempeño de tareas al lado del paciente durante varias horas al día está en la situación ideal para detectar y comunicar situaciones de riesgo. Es cierto que a los clínicos nos falta la formación necesaria para desarrollar una "conciencia forense", necesidad que en los EEUU la han ido subsanando con el desarrollo de la Enfermería Forense; las nurses son capacitadas para la recepción de víctimas de abusos, violencia y traumas emocionales, así como el manejo de escenas sospechosas de delitos. Creemos que en nuestro país es posible corregir esta debilidad mediante cursos dictados por equipos multidisciplinarios. Ya se dispone el acceso a estos cursos, sólo es necesario aumentar el énfasis en la información sobre el manejo del daño intencional. Además, documentar los pasos esenciales en el manejo de medicamentos e insumos y con la anotación en los registros clínicos los profesionales sanitarios pueden bloquear en buena medida al ofensor.

En la columna anterior hicimos mención a los signos de alarma. De todos ellos queremos resaltar que el signo de mayor capacidad predictiva positiva de delitos contra las personas es la falsificación. A través de algunas acciones de falsificación de firmas en boletas para la recepción intrahospitalaria de medicamentos, modificación de diplomas de habilitación o de aprobación de cursos, cambios de fecha de recetas o de licencias laborales, tejer alianzas con colegas para burlar el registro de entrada o de salida de los trabajos, adulteración de registros clínicos, o de la manipulación de bombas de infusión de medicación, los ofensores van testeando la capacidad de control que tiene la organización a la vez que se atreven a ir a más. De ahí el consejo de estar atentos y de registrar adecuadamente toda maniobra de falsificación.

Por su parte los gerentes y jefes técnicos deben estar atentos e investigar cuando reciben denuncias de probables acciones delictivas y no descartarlas rápidamente. Comunicar la presunta infracción de un compañero de trabajo no es una decisión fácil y quien decide dar ese paso lo hace teniendo en mente el bienestar de los pacientes. Dar la espalda a esos colaboradores es una mala señal sobre cuáles son las prioridades para esa institución. Y los ofensores también aprenden de estas decisiones.

Una herramienta que tienen las Direcciones Técnicas a su disposición es la implementación de los Global Trigger Tools (GTT), que en español se puede traducir como Herramientas Globales de Detección. Esta herramienta fue desarrollada en el Institute of Health Improvement, instituto norteamericano enfocado en el diseño de políticas para la mejora de la calidad asistencial. (IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (2nd Ed.) http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/IHIGlobalTriggerToolWhitePaper.aspx Se trata de una búsqueda sistematizada en las historias clínicas de una lista de sucesos, algunos clínicos y otros de laboratorios que advierten sobre la posibilidad de que un paciente haya sufrido un daño que pasó desapercibido. Se debe tener claro que si bien los GTT no fueron diseñados para identificar acciones delictivas, toda organización que haya aceptado al daño intencional como una realidad a la que puede tener que enfrentarse va a disponer de un sistema clínico de pesquisa excelente. Es una herramienta fácil de aprender, de aplicación ágil y al seleccionar registros clínicos al azar evita sesgos de muestreo. Por supuesto que además de su aplicación usual, debería ser puesta en práctica siempre que sobrevenga la muerte de un paciente en forma inesperada. En nuestro país hay experiencia con la aplicación de los GTT, aunque lamentablemente son pocas las instituciones que lo han incorporado en forma sistemática a su gestión clínica.

Otra medida que planteó nuestra Comisión fue la implementación de autopsias anátomo-clínicas. Estos procedimientos se diferencian de las autopsias judiciales es que no se concentran en los signos externos de violencia, ni incorporan rutinariamente estudios toxicológicos. Su objetivo es determinar la causa de muerte en casos clínicos en los que no hay sospechas de acciones delictivas. El proyecto presentado se redactó en acuerdo con Cátedras de la Facultad de Medicina - UDELAR y contemplaba la construcción de un centro de autopsias en un hospital público que estuviera acondicionado con las medidas imprescindibles de seguridad laboral para los profesionales y técnicos intervinientes así como demás implementos tecnológicos. Durante las reuniones de trabajo de una comisión ad-hoc creada en 2012, y ante la posibilidad de que pudiéramos estar frente a los primeros casos nacionales reportados de daños intencionales, se analizó la necesidad de definir un protocolo para las situaciones conocidas como "muertes inesperadas". Por ese término se hace referencia a muertes en general bruscas, que sobrevienen cuando tanto la patología de base del paciente como la evolución clínica del cuadro no explican el deceso del paciente. Perdido el impulso inicial este proyecto fue abandonado por las autoridades. Sería aconsejable retomarlo por parte de las nuevas autoridades.

En los veinte años que lleva la discusión franca sobre la seguridad asistencial hay un fenómeno que se repite siempre: los avances en la seguridad siempre se lograron como respuesta a desastres asistenciales. Es una regla general que sobre las cosas feas no se debe hablar, así una vez que la introducción de una mejora logra reducir un riesgo específico de seguridad, en seguida decae el interés de las autoridades. Las estrategias proactivas quedan durante años en un limbo teórico. ¿Cómo se explica, sino, que el Protocolo de Londres, una herramienta central para analizar un daño no sea parte de todo ateneo de morbimortalidad?¿Cómo se cierra la historia clínica de un fallecido?

La actividad asistencial que se ha visto más favorecida por la tecnología para brindar seguridad es el manejo intrahospitalario de la medicación. El registro electrónico permite abatir los errores a través de la trazabilidad desde su indicación hasta la administración. En nuestro país los programas informáticos de medicamentos todavía son fácilmente vulnerados por la profusión de marcas comerciales, por la ausencia de alertas que adviertan sobre errores en las dosis calculadas, pobre registro de alergias y fallo en el cálculo de la cantidad total de un mismo medicamento indicado al mismo paciente por diferentes médicos. La tecnología provee de dispensadores y almacenadores de medicamentos que exigen la identificación precisa del paciente y del enfermero para abrir solo la gaveta que contiene el medicamento correcto a la hora correcta. Pero, la confianza desmesurada en la tecnología falla cuando la escasez de gavetas obliga a la farmacia a tener que colocar varios medicamentos en una misma gaveta, y este es una debilidad muy explotada por los ofensores. Al revisar los homicidios intencionales se aprecia que la mayoría se producen a través de intoxicaciones medicamentosas administradas por vía intravenosa, y a excepción de un caso en Austria donde operó un conjunto de 4 profesionales, este delito se comete por un único agresor que actúa en solitario. Por tanto, la mejor solución es determinar que todo el proceso de preparación y administración se deba realizar por pares. Ya se demostró que preparar la medicación entre 2 personas reduce al mínimo los posibles errores de paciente, medicamento, dosis, horarios y de vías de administración. Pero hay que ser sensatos, el número de enfermeros decrece de forma alarmante en todo el mundo, ¿de dónde obtener los recursos humanos para que cada medicación sea administrada por 2 enfermeras? Si le damos color a nuestro discurso podremos afirmar que se permite el asesinato de pacientes para ahorrar dinero. Pero esto es una afirmación tremendista y no conduce a nada bueno, solo a tensar más la relación del sistema asistencial con la sociedad. Además, siendo sinceros, ¿es acaso necesario traer a la consideración a los homicidios hospitalarios, para enterarnos que la salud humana ocupa un lugar bajo en el ranking de prioridades? Qué el 70% de la población mundial deba ver contempladas sus necesidades quirúrgicas básicas con el 30% de las operaciones que se llevan a cabo en todo el mundo anualmente, ¿no es acaso una política que mata más gente que los ofensores sanitarios seriales? Pero una cosa no sustituye a la otra. ¡Podemos y debemos proteger a nuestros pacientes, si no es con planes ideales, sí con estrategias que tenemos a nuestro alcance!

En suma, entendemos que ya no hay margen para encarar este tema como una posibilidad remota. Tanto las estadísticas sanitarias como el desarrollo de la seguridad asistencial hacen evidente que los daños intencionales en la salud deben tenerse en cuenta por todo sistema de salud nacional. No desarrollar estrategias específicas de prevención es una omisión grave para con el deber de velar por la seguridad de cada paciente. Nuestra propuesta se centra en que la autoridad sanitaria debe cumplir con sus obligaciones de tutelar el proceso asistencial y de supervisar y obligar a los prestadores a que incorporen definitivamente a su canasta de prestaciones herramientas y estrategias que ya demostraron su valor en nuestro país. No es necesario ni deseable asociar la prevención de la seguridad con el terror de ser agredido durante una internación. El conjunto de medidas planteadas oportunamente por la Comisión y que fueran aceptadas por las autoridades institucionales abarca estrategias tanto para las dificultades que se enfrentan diariamente, como también para los delitos excepcionales.

Los autores fueron respectivamente Presidente(*) y Miembro(**) de la Comisión Nacional por la Seguridad de los Pacientes

Bibliografía nacional sobre el tema

H Bagnulo, M Barbato, M Godino, J Basso. Los que sufren innecesariamente. Rev. Méd. Urug. vol.26 no.1, mar. 2010

P Spósito, C Vivas, H Bagnulo. Global Trigger Tools. Fondo Nacional de Recursos

C Vivas, H Bagnulo. Cómo evitar que se repita. Arch Med Interna 2012; 34(3):65-66 65

H Bagnulo, C Vivas. Del asesinato considerado una de las malas artes. https://www.uypress.net/auc.aspx?97148

E Zecca. Ángeles de la muerte.Penguin Random House Grupo Editorial, Montevideo, 2020