UY Press - Agencia uruguaya de noticias

08.09.2020

"Aquellos que no pueden recordar el pasado están condenados a repetirlo"

George Santayana, La Vida de la Razón, 1905

El 20 de marzo de 2020 tuvo lugar una conferencia internacional sobre los asesinatos en serie en la salud. El encuentro fue auspiciado por el John JayCollege of Criminal Justice, instituto docente que pertenece a la City University of New York, la cuarta universidad más grande de los Estados Unidos. Las presentaciones versaron sobre los aspectos judiciales, forenses, toxicológicos y policiales que deben interactuar para lograr la identificación y la detención del ofensor.

¿Por qué piensa el lector que en los inicios de la actual pandemia se llevó a cabo este evento académico? ¿Para asustar a la sociedad? ¿Para recordarle que tal vez quien se presente como su cuidador se convierta en su agresor?

Por el contrario, la convocatoria se debe a que como toda institución académica de investigación y formación de recursos humanos calificados no puede mirar para otro lado frente a una amenaza creciente. Según YorkeryKizer en los EEUU fueron condenados por homicidios intencionales 10 profesionales sanitarios en los años '70, 21 en los '80, 23 en los '90 y del 2000 al 2006 40. A ellos deben agregarse los intentos de homicidios y las lesiones graves en pacientes internados, en residencias geriátricas o en internaciones domiciliarias. No obstante estos datos,la justificación del tema no proviene de su frecuencia. A modo de ejemplo, en los países con altos ingresos se lleva a cabo casi el 70% de las intervenciones quirúrgicas mundiales anuales, lo que a cifras de 2018 son 200 millones de operaciones. Si se tiene en cuenta que las intervenciones quirúrgicas son un pequeño porcentaje de las servicios asistenciales, resulta evidente que las estadísticas de las víctimas de los ofensores sanitarios son pequeñas. Por tanto, alejada la probabilidad matemática de que un paciente pueda ser víctima de un trabajador o profesional de la salud, cabe preguntarnos el porqué del interés en esta temática.

Quienes toleran mal la incertidumbre, prefieren señalar a quienes insisten en la necesidad de difundir y prevenir este delito, tachándoles de buscar notoriedad y labrarse un prestigio profesional a expensas de minar la confianza de la población en el sistema sanitario. En el mejor escenario se los presenta como agentes ingenuos que caen fácilmente en tramas "conspiranoicas". Si nuestra fuente de información predilecta es lo que le compramos con nuestro tiempo y dinero a los mass media, es claro que construiremos nuestra opinión con materia prima de baja calidad. Si por el contrario, optamos por el periodismo de investigación, del cual en nuestro país tenemos muy buenos ejemplos, o, incluso, si nos resulta posible acceder a fuentes académicas e investigaciones judiciales que recogen la dura experiencia recogida por expertos internacionales, podremos plantarnos más firmes y ayudar a protegernos a nuestros pacientes y a nosotros mismos, que también somos usuarios del sistema asistencial.

Ser un referente conlleva hacerse cargo de mucha responsabilidad social. Por ello, nosotros, como autores de esta columna dejamos claro que no somos expertos en homicidios y menos en asesinatos seriales en la salud. Junto a otros compañeros, como clínicos vimos nuestra necesidad de formarnos en los principios teóricos y en las herramientas de la gestión de riesgos de los entornos asistenciales. Fue así como en el año 2012 como integrantes de la Comisión de Seguridad del Paciente nos vimos enfrentados a la necesidad deaprender la teoría de los casos de asesinatos en la salud. Desde esa fecha hemos continuado difundiendo lo que aprendimos de quienes tuvieron que enfrentarse a estos ofensores. Como médicos, la historia que más nos impactó fue la del Profesor de Psiquiatría alemán Karl H. Beine. Aunque solo había tomado contacto con el tema por sus lecturas, debió enfrentar la realidad de que uno de sus colaboradores había asesinado pacientes en la clínica que dirigía.

Entendemos importante citar las reflexiones del Dr. Beine acerca de qué mecanismos psicológicos, tecnológicos y legales nos impiden darnos cuenta de lo que está ocurriendo delante de nuestras narices. Cuando Beine consultó a colegas suyos, tanto alemanes como extranjeros, la mayoría de las voces le dijeron que mirara para otro lado. Que si no estaba seguro de lo que decía, si no tenía pruebas contundentes, iba a causar daños al eventual ofensor, a su clínica, a su reputación y al sistema sanitario en su conjunto. Asustar innecesariamente a la sociedad, llevarla al pánico, equivaldría a señalar a cada profesional sanitario como sospechoso de causar daños a sus pacientes. Un sistema basado en la confianza se destroza cuando se lanzan acusaciones públicas sin fundamento alguno.

Beine no podía desconocer la razón que subyacía en esos consejos, pero tenía muy claro que su deber como médico era guiarse por el bienestar de sus pacientes. ¿Cómo conciliar la obligación de protegeral paciente, con la necesidad de no mancillar la reputación de un colega? La primer decisión inteligente de este médico fue la de no caer en una falacia de falsa oposición. La trampa que le proponían los consejos de sus colegas era maquillarsu hipocresía a través de plantearle un falso dilema. Es absolutamente concordante defender al paciente al mismo tiempo que se mantiene la reputación de un colega, de una institución y la del propio sistema sanitario. Esto es posible porque los cuatro actores mencionados mantienen una relación sinérgica de retroalimentación positiva. Es imposible que un paciente reciba una atención segura, oportuna, eficaz y eficiente y que al médico o al sistema les vaya mal.

Siguiendo este razonamiento Beine recurrió a la Justicia, y así se diseñó una estrategia jurídica, forense, clínica y policial que permitió detener al infractor. Como enseñanza quedó claro que los asesinatos cometidos en los entornos asistenciales tienen dos componentes principales: la decisión individual del ofensor de causar daños graves a sus víctimas y la decisión de las instituciones en priorizar su reputación a la seguridad de sus pacientes. Si no se quiere aceptar el componente sistémico del problema, no será posible enfrentar el tema con éxito. El enfoque reduccionista de la complejidad asistencial está condenado al fracaso. Creer que alcanza con estudiar por separado los factores que integran el sistema sanitario para explicar su funcionamiento es absurdo. Solo se logra convocar a un conjunto de expertos en sus campos respectivos que no pueden dialogar porque cada uno habla un lenguaje distinto. Todos saben su parte, pero ninguno entiende el todo.

Como resultado de su 25 años de experiencia en el tema Beinedefinióunos signos de alarma que alertan al sistema sanitario de estar frente a un ofensor. De estos signosBeine resalta las reacciones que generan estos ofensores en sus compañeros de tareas. De alguna manera es como sin que sea vocalizado, reconocido ni insinuado, quienes interactúan con estos ofensores "captan" que algo raro está ocurriendo. En la literatura angloamericana, incluso en el lenguaje coloquial, se hace referencia a estas "sensaciones" como "gutfeeling", expresión que suele ser traducida al español como "me los dicen mis tripas". A veces se lo explica como una "intuición", un pre conocimiento codificado en nuestro genoma, mientras que otros sostienen que se trata dejuicios construidos a través de nuestra experiencia en las interacciones sociales. Es la propia dinámica de la interacción social la que determina que cuando nos enfrentamos a situaciones ya conocidas no necesitemos poner en práctica todo el mecanismo del juicio reflexivo y ponderado, sino que rápidamente identificamos de qué se trata y de inmediato evocamos estrategias cuyo éxito ya tenemos comprobado. Es así que nos parece que algunas respuestas "nos brotan" sin que seamos conscientes de la tarea que desarrolló nuestro cerebro para ofrecernos dicha solución. Un proceso mental similar es tener la"conciencia de la situación" que vivimos, del inglés "situationawareness". Aunque es una característica que tenemos todos los que trabajamos en la salud, en particular quienes desempeñamos actividades clínicas, es en las nurses donde ha sido más estudiada. Una de las definiciones que mejor describen esta actividad cognitiva es aquella que establece que "es la capacidad de percibir las transformaciones que sufren los elementos que componen nuestro entorno laboral, y que abarcan tanto a los compañeros, los pacientes, el momento y la disposición espacial de los dispositivos que constituyen nuestro entorno físico de trabajo habitual. Además, el concepto no se limita a la detección de los cambios, sino que conlleva la comprensión del significado de dichos cambios así como cuál puede ser el impacto en nuestro futuro inmediato. A veces, cuando esta conciencia de situación se reduce a nuestro paciente, en el lenguaje cotidiano le llamamos "ojo clínico". Es interesante destacar que los estímulos que despiertan esta percepción son visuales, táctiles, auditivos y olfatorios. En las nurses están bien estudiados los factores que bloquean esta herramienta cognitiva: distracciones, interrupciones, y sobrecarga laboral.Al igual que ocurre con nuestras "respuestas rápidas", a veces no somos conscientes de la importancia y proyección de lo que estamos viendo u oyendo y tendemos a responder con frases y lenguaje no verbal que transmite nuestra inquietud. Durante las primeras experiencias de estar frente a un hecho desagradable, no nos damos cuenta exactamente de por qué está ocurriendo, y solemos expresarlo en forma indirecta, incluso recurriendo al humor negro, señalando que "alguien" tiene la mano pesada, o que el servicio está en una mala racha. Posteriormente, la socialización de estas sensaciones permite asociar a algún compañero de tareas con estos malos resultados y así se explica el origen de los apodos de "yetatore", o "mano de piedra".

Aparte de este criterio, varios expertos coinciden en señalar la concomitancia de otros signos de alarma: aumento marcado de la mortalidad en el sector; el horario de las muertes es distinto al habitual; el ofensor suele "predecir" la muerte del paciente; el ofensor dice que el paciente le da lástima, pero se refiere al mismo en forma despectiva; el ofensor suele ser el último en asistir al paciente y el primero en avisar que  el mismo "se agravó de golpe"; el ofensor tiene acceso irrestricto a medicación peligrosa; las muertes ocurren durante los cambios de turno de enfermería, preferentemente en la noche; el ofensor suele iniciar las medidas de reanimación y/o participa activamente en el rescate del paciente; las víctimas sufren deterioros bruscos e imprevisibles de su salud; con frecuencia se encuentra medicación de administración intravenosa en los bolsillos del ofensor, en su casillero o en su domicilio; a veces la medicación encontrada en su poder no tiene aplicación en el sector donde desempeña sus funciones, ejemplo típico son los relajantes musculares; en los allanamientos al domicilio del ofensor se encuentran libros sobre envenenamientos; en casos menos frecuentes el ofensor se encuentra en posesión de objetos personales o de hojas de registros clínicos referentes al paciente.

En todos los casos llevados a la Justicia se distingue que el número sospechado de homicidios es superior a los confirmados. Muchos casos tienen múltiples pruebas circunstanciales, pero falta la prueba toxicológica o la defensa ataca la confiabilidad del resultado toxicológico. Con referencia a las sentencias judiciales que no encuentran criterios para condenar al acusado, es interesante señalar lo que afirma Bruce Sackman. El Agente Especial Sackman, detective federal de la costa este de EEU, tiene la experiencia de haber detenido a 4 asesinos seriales sanitarios. En tres casos los imputados fueron a la cárcel, pero en el otro caso la Justicia falló que "no era condenable". En ese caso Sackman creía haber conseguido pruebas suficientes para condenar a un enfermero por más de 20 homicidios en los hospitales de Veteranos, sin embargo la Justicia no compartió su criterio. En su libro "Detrás de la cortina" relata que su única tranquilidad es que el inculpado no pudo volver a ejercer su profesión. Recuerda que le fue señalado por la Defensa que nadie había visto al inculpado administrando una dosis mortal de un medicamento. "¡Es increíble - señala- esta gente no tiene idea de cómo funciona un hospital durante la noche! Varios años trabajando noche y día, recabando datos, documentando el acceso irrestricto del ofensor a la medicación, comprendiendo cómo funciona el sector, comprobando la ausencia de medidas de protección a los pacientes, las repercusiones de la falta de personal que otorgan al ofensor plena libertad para agredir a su paciente, para terminar escuchando al Fiscal decirme "no es condenable". "Ni siquiera se tomó en cuenta que el aumento de la muertes coincidió con el inicio de la actividad del enfermero en el sector, que cuando podían ponerle un tutor las muertes disminuían y que, cuando al final fue desvinculado del hospital la mortalidad volvió a su promedio histórico".

Finalmente, de nuestra lectura de la literatura sobre el tema, entendemos necesario destacar como otro elemento favorecedor de estos delitos a la actitud que toman las autoridades institucionales cuando alguien les comunica "que están ocurriendo cosas raras". Es lamentable reconocerlo, pero quienes han tenido la honestidad de comunicar sus sospechas han visto que sus superiores les dan la espalda. No se les quiere creer, son sancionados con cambios de sectores o de turnos, o se les amenaza con despidos. Una vez publicadas las sentencias, las instituciones omisas en el cuidado de sus pacientes deben enfrentar costosas demandas civiles. No obstante su sospecha de que se les causó daños a sus pacientes, su estrategia preferida es borrar todo registro clínico y alcanzar acuerdos con el ofensor. Se les otorgan remuneraciones especiales y cartas de recomendación a cambio de que el infractor se desvincule de su institución. Así, es penoso constatar que en varios países los ofensores recorren varios hospitales matando pacientes hasta que alguien los detiene. En los EEUU existe la figura de "referenciación negligente" para castigar a quienes protegen la reputación institucional arriesgando la vida de pacientes de otros hospitales. No obstante, como fue recientemente comprobado en Alemania con el nurse NilsHögen fueron necesarios 90 asesinatos de pacientes en dos hospitales vecinos para que fuera detenido.

"No habrá justicia hasta que quienes no hayan sido agredidos se sientan tan indignados como quienes sí lo fueron"

Tucídides, Historia de la Guerra del Peloponeso

Los autores fueron respectivamente Presidente(*) y Miembro(**) de la Comisión Nacional por la Seguridad de los Pacientes

Bibliografía seleccionada

KH Beine. Homicides of patients in hospitals and nursing homes.International Journal of Law and Psychiatry 26 (2003) 373-386

K W Kizer, BC Yorker.Health Care Serial Murder: A Patient Safety Orphan.The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2010. 36, 4:186-191

E Yardley, D Wilson.In Search of the 'Angels of Death'.J. Investig. Psych. Offender Profil.13: 39-55 (2016)

CK Lubaszka, PCShon, R Hinch. Healthcare Serial Killers as Confidence Men.J. Investig. Psych. OffenderProfil. 11: 1-28 (2014)

SA Hickox.Employer Liability for Negligent Hiring of Ex-Offenders.Saint Louis UniversityLawJournal2011 Vol. 55:1001-1046

M Farrel.Criminology of Serial Poisoners.Palgrave Macmillan, Switzerland, 2018

B. Karger, G. Lorin de la Grandmaison,T. Bajanowski, B. Brinkmann. Analysis of 155 consecutive forensic exhumations with emphasison undetected homicides.Int J Legal Med (2004) 118 : 90-94

B Sackman.Behind the Murder Courtain.Post Hill Press. New York, 2018

D Wilson, E Yardley, A Lynes.Serial Killers and the Phenomenon of Serial Murder.Waterside Press. 2015

K Pyrek.Healthcare crime.Taylor and Francis Group. Boca Raton, 2011