UY Press - Agencia uruguaya de noticias

14.12.2023

La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) es el efector de salud que atiende a la mayor cantidad de población: cuatro de cada diez uruguayos, tienen derecho a asistirse en sus servicios.

Casi el 40% de ellos -558.896 personas- aportan al FONASA. Esto significa, que pudiendo elegir entre una institución privada y una pública, optaron por el servicio público.

Su presupuesto representa el 1,7% del PBI y el 6,5% del presupuesto público ejecutado en el año 2022. Es el segundo organismo, luego de ANEP, de mayor peso en el presupuesto público.

En el año 2007, la Ley 18.161, transformó a ASSE en un servicio descentralizado. Hasta entonces, formaba parte de la Administración Central, como un servicio desconcentrado del MSP.

Este proceso de cambio institucional no fue acompañado por una modernización en su gestión. Sus principales procesos de apoyo -adquisiciones, mantenimiento de equipamiento, recursos humanos, informática, etc.- presentan serias ineficiencias. En esta oportunidad analizaremos, someramente, el proceso de compras de ASSE.

En el año 2010, el Informe sobre la salud en el mundo de la OMS, titulado "La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal", estimaba que la "corrupción es la responsable de una pérdida anual del 10-25% del gasto sanitario público vinculado a la contratación (compra de los insumos necesarios, como medicamentos, equipos e infraestructuras). Se ha calculado que, sólo en los países desarrollados, el fraude y otras formas de abuso en la asistencia sanitaria cuesta a los distintos gobiernos US$ 12-23 mil millones al año. Como la producción y la distribución de los medicamentos es un proceso complejo de muchas etapas, se dan las condiciones adecuadas para que se produzcan numerosos abusos en este ámbito, aunque el problema se extiende a todos los ámbitos de la adquisición. La experiencia ha demostrado que para frenar la corrupción de manera significativa en la compra y en la distribución de los medicamentos, se deben aplicar dos estrategias complementarias: en primer lugar, un método disciplinario que se aplique de arriba hacia abajo y que esté basado en las reformas legislativas, estableciendo las leyes, las estructuras administrativas y los procesos necesarios para garantizar la transparencia en la regulación y la contratación sanitarias y, en segundo lugar, un planteamiento de valores ascendentes que promueva la integridad institucional a través de los valores y los principios morales e intente motivar la conducta ética de los funcionarios públicos."

En un reciente informe de la Organización para la Cooperación del Desarrollo Económico (OCDE), se estima que 20% del gasto sanitario de los países que la integran se malgasta o se gasta en forma ineficiente; lo que incluye abuso, fraude, corrupción, colusión y tráfico de influencias.

En la salud, la declaración de conflictos de interés es un paso decisivo para evitar estas situaciones. Uruguay de forma excepcional y en contados casos ha desarrollado políticas adecuadas para evitarlo.

En Uruguay no existen estudios, como los referidos por la OMS y OCDE, que permitan conocer la magnitud del malgasto de recursos en la salud y sus causas.

Una adecuada política de compras es una de las herramientas necesaria, aunque no suficiente, para evitar el derroche de recursos.

En el sector público las adquisiciones se deben realizar mediante procedimientos competitivos que están regulados por el TOCAF.

La Contratación Pública se rige por los principios de publicidad, igualdad de los oferentes, concurrencia en los procedimientos competitivos para el llamado y la selección de ofertas y transparencia.

El control externo de las contrataciones es realizado por el Tribunal de Cuentas, al cual le corresponde intervenir preventivamente en los gastos a realizar por las entidades estatales al solo efecto de certificar su legalidad.

La función de control cuando el gasto no supera $ 11.944.000 es realizada por los contadores delegados. Cuando alguno de ellos observa un gasto debe documentar su oposición. El ordenador del gasto puede insistir en el gasto, en cuyo caso el Tribunal de Cuentas dará noticia a la Asamblea General.

En ASSE, existen 67 Unidades Ejecutoras que pueden realizar gastos. Ellas se coordinan a través de cuatro Regionales. Cada una de las Regionales tiene asignado un contador delegado que interviene los gastos de las Unidades Ejecutoras.

Durante el ejercicio actual, año 2023, los contadores delegados en las regionales de ASSE realizaron 54.783 observaciones, que fueron reiteradas por el ordenador del gasto, por un monto de $ 8.782:448.785. Este monto equivale al 17% del presupuesto de ASSE ejecutado en el año 2022.

Las causas más frecuentes son la violación de los artículos 43 y 50 del TOCAF.

El artículo 50 establece que es obligatoria la publicación en el sitio web de Compras y Contrataciones Estatales la convocatoria a todos los procedimientos competitivos correspondientes a obras, bienes y servicios, incluidos los procedimientos de contratación directa.

El artículo 43 establece que los ordenadores de gastos adoptarán las medidas necesarias para contratar los suministros o servicios por grupos de artículos o servicios, de forma de facilitar la presentación del mayor número de oferentes.

Esta situación se repite en los ejercicios y administraciones anteriores. Así, por ejemplo, en el año 2019 fueron observados 31.824 gastos, por un monto de $ 8.920:835.422.

Las compras no son agrupadas por bienes o servicios similares, los procesos de adquisición se realizan de forma fragmentaria a través de compras directas y los procedimientos de adquisición no se publicitan.  Más allá de los enormes riesgos de desvíos, esta forma de comprar impide que ASSE haga valer su peso en el mercado y obtenga mejores precios en sus contrataciones.

La persistencia del problema a lo largo del tiempo, abarcando distintas administraciones, muestra que existe un serio problema estructural de ASSE, que afecta su eficiencia en el gasto.

Las causas son de diferente tipo: debilidades organizativas, falta de sistemas de información apropiados, dificultades con la disponibilidad de créditos.

El país, cuenta con un marco normativo, una agencia reguladora de las compras estatales e instituciones de control externo apropiadas. La mejora en el proceso de compras debería encararse en el marco de un proyecto de fortalecimiento de la gestión de ASSE, que genere las estructuras administrativas y los procesos necesarios para garantizar la transparencia en las contrataciones.

Es imprescindible que ASSE centralice y consolide las compras de sus diferentes Unidades Ejecutoras, profesionalice la gestión de este proceso, informatice los procedimientos, de forma que se eviten desvíos y que se puedan visualizar los conflictos de interés, impidiendo la captura de los reguladores y tomadores de decisión.

Con seguridad, con el mismo dinero se podrá dar más y mejor salud.

Lic. Joaquín Serra, Dr. Carlos Vivas, Dr. Homero Bagnulo